重要事項説明書

１．事業者（法人）の概要

２．事業所の概要

※利用者の状況に応じて、必要な場合には営業時間以外でのサービスも行っています。

５．ステーションにおけるサービス提供方針

（１）指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の実施にあたっては、主治医の指示のもと、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持・回復を図るものとする。

（２）指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の実施にあたっては、関係市区町村、地域の医療、保健、福祉サービス機関との密接な連携に努め、協力と理解のもと適切な運営を図るものとする。

６．提供するサービス内容

①　病状・障害の観察

②　清拭・洗髪等による清潔の保持

③　食事および排泄等日常生活の世話

④　褥瘡の予防・処置

⑤　リハビリテーション

⑥　ターミナルケア

⑦　認知症患者の看護

⑧　療養生活や介護方法の指導

⑨　カテーテル等の管理

⑩　家族への療養上の指導・相談等

⑪　その他医師の指示による医療処置　　　等

７．サービス提供の記録等

（１）サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録」等を電子カルテ・書面等にて記載します。

（２）事業者は、一定の期間ごとに「訪問看護計画書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成の状況等に関する「訪問看護記録書」その他記録を作成します。

（３）事業者は、前記「訪問看護記録書」その他記録を、サービス終了時から５年間は適切に保管し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。

８．サービスの流れ、訪問規定について

居宅介護支援事業所、地域包括支援センター等より担当ステーションが決定します。主治医より「訪問看護指示書」が発行され次第、サービスの利用が可能となります。（訪問看護指示書の発行料は主治医もとより請求されます）。

（１）看護師・リハビリスタッフは基本的に担当制とします。ただし、緊急時対応や担当が休みの場合、訪問ルート調整時など担当以外のスタッフが対応することがあります。介入時間はバイタルサイン測定、病態観察、カルテ記載等を含む入室から退出までをサービス介入時間とします。

（２）日時を定め看護師等が訪問致しますが、交通状況により到着時間が１０分程度前後する恐れがあります。ただし、１５分以上のずれが生じる場合はお電話にてご連絡いたします。

また、台風や大雪等の気象災害により訪問が困難な場合は、日時調整若しくは中止とさせていただく場合があります。

（３）利用者と相談のもと、エリア、ルート調整により契約時に結んだ日時の変更・調整をお願いする場合がございます。また、それに伴う担当変更もございます。

９．サービス料金及び利用者負担

　　（１）利用者からいただく利用者負担金は、別表のとおりとなります。

　　（２）この金額は、介護保険の法定利用料に基づく金額になります。

　　（３）介護保険外のサービスとなる場合(サービス利用料の一部が制度上の支給額を超える場合も含む)には、全額自己負担となります。（介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅介護支援専門員から説明のうえ、利用者の同意を得ることになります）

（４）利用者負担金は、原則ご指定の金融機関の口座から引き落としとなります。詳細につきましては別紙をご参照下さい

１０．キャンセルについて

　サービスの利用を中止する際には、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。

　ステーション名：グリーンケア訪問看護ステーション昭島　連絡先：０４２－５１９－８１４７

利用者の都合でサービスを中止する場合には、サービス利用の１時間前までにご連絡ください。それ以降のご連絡や無断キャンセルにつきましては、キャンセル料１００％が発生致しますのでご了承ください。

ただし、利用者の様態の急変・緊急などやむをえない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

１１．秘密保持

（１）　業務上で知り得た及び利用者その家族に関する秘密および個人情報を、利用者または第三者の生命、身体等の危険防止の為など正当な理由がある場合を除いて契約期間中および契約終了後、第三者に漏らすことはありません。

（２）　あらかじめ文書により利用者およびその家族の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず居宅介護支援事業者等との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を利用できるものとします。

１２．相談・苦情窓口

　　①サービスの相談・苦情等の窓口および相談担当者を設けております。苦情相談受付窓口につきましては、下記のとおりとなります。

　②公的機関による苦情相談受付窓口につきましては、下記のとおりとなります。

●公的機関による苦情相談窓口

１３．虐待防止に関する事項

１　利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとします。

（１）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る

（２）虐待防止のための指針の整備

（３）虐待を防止するための定期的な研修の実施

（４）措置を適切に実施するための担当者の設置

２　サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。

１４．その他

サービス提供の際は事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。

（１）看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の扱いはいたしかねますので、ご了承ください。

（２）看護師等は、介護保険制度上、利用者の心身機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされています。それ以外のサービスについてはお受けいたしかねますので、ご了承ください。

（３）看護師等に対する贈り物や飲食等のおもてなしは、ご遠慮させていただきます。

 【加算に関する同意の有無】

１．介護保険適用の場合

(1)  緊急時訪問看護加算・緊急時介護予防訪問看護加算に【同意します・同意しません】

(2)　訪問看護情報提供療養費の加算に【同意します・同意しません】

(3)　複数名訪問看護加算に【同意します・同意しません】

(4)  ターミナルケア加算に【 同意します・同意しません 】

※ 本書面と併せて、事業所からターミナルケアに係る計画及び支援体制についての説明を受け、

計画書にも同意しました。

(5)  エンゼルケアを【希望します・希望しません】

※ エンゼルケアの内容及び支援体制についての説明を受け希望しました。

なお、エンゼルケアは保険適用外のため20000円(税込)の料金が発生致します。

２．医療保険適用の場合

(1)　24時間対応体制加算に【同意します・同意しません】

(2)　訪問看護情報提供療養費の加算に【同意します・同意しません】

(3)　複数名訪問看護加算に【同意します・同意しません】

(4)  ターミナル療養費の算定に【同意します・同意しません】

※ 本書面と併せて、事業所からターミナルケアに係る計画及び支援体制についての説明を受け、

計画書にも同意しました。

(5)  エンゼルケアを【希望します・希望しません】

※ エンゼルケアの内容及び支援体制についての説明を受け希望しました。

なお、エンゼルケアは保険適用外のため20000円(税込)の料金が発生致します。

3．契約後の加算適応の場合

都度別紙にて説明および同意を求めることとします。

以上